Das amerikanische Gesundheitssystem funktioniert anders als das deutsche. Eine Krankenversicherung ist im Alltag meist mit einer Kombination aus monatlichen Beiträgen und eigenen Kosten bei der tatsächlichen Behandlung verbunden. Welche Kosten entstehen, hängt stark vom jeweiligen Versicherungsplan ab.

Krankenversicherung über den Arbeitgeber

Viele Beschäftigte erhalten ihre Krankenversicherung ganz oder teilweise über ihren Arbeitgeber. Dabei übernimmt der Arbeitgeber häufig einen Teil der monatlichen Versicherungsbeiträge, während der Arbeitnehmer den restlichen Anteil über die Gehaltsabrechnung bezahlt.

Wer den Arbeitgeber wechselt, sollte deshalb nicht automatisch davon ausgehen, dass die bisherige Krankenversicherung bestehen bleibt. Welche Versicherung angeboten wird, welche Leistungen enthalten sind und wie hoch der eigene Anteil ist, hängt vom jeweiligen Arbeitgeber und dessen health plan ab.

Premium, Deductible & Co-Pay

Eine amerikanische Krankenversicherung besteht nicht einfach aus „versichert oder nicht versichert“. Mehrere unterschiedliche Kostenarten können zusammenkommen:

Premium

Der regelmäßige Versicherungsbeitrag, der für den Versicherungsschutz gezahlt wird – unabhängig davon, ob man medizinische Leistungen in Anspruch nimmt.

Deductible

Der jährliche Eigenanteil, den man zunächst selbst für bestimmte versicherte Leistungen bezahlen muss, bevor die Versicherung beginnt, diese Kosten zu übernehmen.

Co-Pay / Copayment

Ein festgelegter Betrag, der beispielsweise bei einem Arztbesuch, einer Behandlung oder einem verschreibungspflichtigen Medikament anfallen kann.

Coinsurance

Ein prozentualer Anteil der Kosten, den der Versicherte nach bestimmten Voraussetzungen selbst übernimmt.

Out-of-Pocket Maximum

Der maximale Betrag, den ein Versicherter innerhalb eines Versicherungsjahres für abgedeckte Leistungen selbst bezahlen muss. Danach übernimmt die Versicherung für gedeckte Leistungen grundsätzlich 100 Prozent der Kosten.

Welche dieser Kosten tatsächlich anfallen, hängt vom jeweiligen Versicherungsplan ab. Ein Plan mit niedrigerem monatlichem Beitrag kann beispielsweise einen höheren deductible haben, während ein teurerer Plan geringere Eigenanteile bei der Behandlung vorsehen kann.

In-Network & Out-of-Network

Ein weiterer wichtiger Unterschied ist das Versicherungsnetzwerk. Versicherungen arbeiten mit bestimmten Ärzten, Kliniken, Laboren und anderen medizinischen Anbietern zusammen. Diese gelten als in-network.

Behandlungen bei einem in-network provider sind normalerweise günstiger für den Patienten. Bei einem out-of-network provider können dagegen höhere Eigenkosten entstehen oder bestimmte Leistungen gar nicht übernommen werden.

Deshalb kann ein Charakter vor einem Arzttermin durchaus fragen, ob die Praxis die eigene Versicherung akzeptiert oder „in network“ ist. Auch bei einer Behandlung im Krankenhaus kann die Frage eine Rolle spielen, welche einzelnen Anbieter an der Behandlung beteiligt sind.

Arztbesuch & Rechnung

Ein Arztbesuch bedeutet nicht zwangsläufig, dass am Empfang einfach eine Karte vorgezeigt wird und damit alles erledigt ist. Je nach Versicherung kann beim Termin ein co-pay fällig werden. Weitere Kosten können später über die Versicherungsabrechnung entstehen.

Nach einer Behandlung können Versicherte außerdem eine Explanation of Benefits (EOB) erhalten. Dabei handelt es sich um eine Abrechnung der Versicherung, aus der hervorgeht, welche Leistung abgerechnet wurde, welcher Betrag von der Versicherung berücksichtigt wurde und welchen Anteil der Patient möglicherweise selbst zahlen muss.

Eine EOB ist dabei nicht automatisch eine Rechnung. Eine tatsächliche Rechnung kann anschließend vom Arzt, Krankenhaus oder einem anderen Anbieter kommen.

Notaufnahme & medizinische Versorgung

Bei einem medizinischen Notfall wird in den USA nicht erst die Versicherung geklärt, bevor eine notwendige Behandlung erfolgt. Trotzdem können für eine Behandlung im Emergency Room / Emergency Department erhebliche Kosten entstehen, abhängig vom Versicherungsplan und der jeweiligen Versorgung.

Für das RP bedeutet das: Ein Charakter kann nach einem Krankenhausaufenthalt durchaus Wochen später noch eine Rechnung oder Versicherungsunterlagen erhalten. Eine vorhandene Krankenversicherung bedeutet nicht automatisch, dass die Behandlung vollständig kostenlos war.

MaineCare

MaineCare ist Maines Medicaid-Programm und bietet berechtigten Einwohnern eine kostenlose oder kostengünstige Krankenversicherung. Die Anspruchsvoraussetzungen hängen unter anderem von Einkommen und Haushaltsgröße sowie von der jeweiligen Personengruppe ab.

MaineCare kann unter anderem Arztbesuche, Notfallversorgung und verschreibungspflichtige Medikamente abdecken. Für das RP kann MaineCare daher beispielsweise für Personen mit geringem Einkommen eine Rolle spielen, die nicht über einen Arbeitgeber oder einen privaten Versicherungsplan abgesichert sind.

Versicherung ist nicht gleich Versicherung

Auch zwei Kollegen beim selben Arbeitgeber müssen nicht zwingend genau dieselben medizinischen Kosten haben. Versicherungspläne können sich beispielsweise bei Selbstbehalt, Copays, Netzwerken und dem maximalen Eigenanteil unterscheiden.

Für einen Charakter ist es deshalb völlig plausibel, dass er vor einer Behandlung zunächst nachfragt: „Deckt meine Versicherung das ab?“ oder „Ist die Praxis in-network?“

Für Bar Harbor

Gerade in Bar Harbor kann die Krankenversicherung im Alltag immer wieder eine Rolle spielen. Ein Charakter kann im MDI Hospital behandelt werden und anschließend trotzdem mit seiner Versicherung und den daraus entstehenden Kosten zu tun haben. Auch bei Fachärzten, Laboruntersuchungen, Medikamenten oder weiterführender Behandlung können Versicherungsschutz und Netzwerk eine Rolle spielen.

Für das RP bedeutet das: Eine medizinische Behandlung muss nicht mit dem Arztbesuch enden. Versicherungsunterlagen, Rechnungen, Rückfragen zur Kostenübernahme oder die Suche nach einem in-network provider können ganz selbstverständlich Teil des Alltags sein.